[암입원 보험금분쟁]금감원 결정에도…'요양병원 암 보험금' 논란은 진행형
'암 직접치료' 놓고 가입자-보험사 분쟁 지속
금감원, 암보험 약관 개선안 내놓았지만…요양병원 특약 신설로 보험금부담↑
직접치료 범위, 후유증·합병증 및 면역력 강화 치료 빠져…예외조항 '애매모호'
금감원, 암보험 약관 개선안 내놓았지만…요양병원 특약 신설로 보험금부담↑
직접치료 범위, 후유증·합병증 및 면역력 강화 치료 빠져…예외조항 '애매모호'
뉴시스입력 : 2018. 10. 04(목) 16:43
금융감독원이 암(癌) 환자의 요양병원비도 보험금을 받을 수 있는지를 두고 벌어졌던 보험사와 가입자 간 분쟁에 마침표를 찍기 위해 나선 가운데 여전히 논란은 수드러들지 않는 양상이다.
금감원이 내년 1월부터 요양병원비도 보험금으로 지급할 것을 약관에 명시토록 했지만 기존 가입자에게는 소급 적용이 되지 않고 별도의 특약 신설로 신규 가입자들의 보험료는 올라가게 돼 '개악'이라는 지적이 나오고 있어서다.
요양병원 암 보험금 지급을 둘러싼 분쟁은 '암의 직접적인 치료'에 대한 가입자와 보험사 간 해석이 엇갈린 데서 출발한다. 기존 암보험 약관은 암의 직접적인 치료를 위해 입원하면 암 입원보험금을 지급한다고 돼 있지만 구체적으로 '직접 치료'가 무엇을 의미하는지는 명시하지 않아 분쟁이 끊이지 않는다.
가입자들은 암 수술 뿐만 아니라 합병증·후유증이나 면역력 저하 등을 치료하는 것도 암의 직접 치료 범주에 들어가야 한다고 주장한다. 이런 치료는 대개 대학병원 등에서 암 수술을 받고 요양병원에 입원한 뒤에 이뤄진다.
반면 보험사는 합병증·후유증 치료 등은 암을 직접 치료하는 것이 아니기 때문에 보험금을 지급할 수 없다는 입장이다. 일부 요양병원이 불필요한 과잉진료를 양산하고 있다고도 의심하고 있다.
이에 따라 올해 상반기에만 금감원에 요양병원 입원치료 관련 암보험금 지급요청 민원이 1013건이나 접수될 정도로 분쟁이 극심했다.
이에 보험사에 대응하는 암환자 모임(보암모)이 금감원에 암 입원보험금을 지급하지 않은 보험회사에 댜한 국민검사를 청구하는 등 가입자들의 집단행동이 이어졌다. 국민검사청구는 기각됐지만 금감원은 암환자의 요양병원 입원비도 보험금으로 지급되도록 제도 손질에 나서기로 하고 '암보험 약관 개선 태스크포스(TF)'를 구성·운영했다.
그 결과가 지난달 27일 금감원이 내놓은 '암보험 약관 개선안'이다.
개정안은 요양병원 입원비를 별도 특약 형태로 떼어냈다. 기존 암보험 약관에 있는 '암의 직접치료 입원보험금'은 요양병원이 아닌 의료기관에서 암의 직접치료에 해당하는 입원 치료를 받을 경우 입원보험금을 지급토록 하되 요양병원 암 입원비를 보장하는 특약을 따로 만들도록 한 것이다.
대신 특약은 암의 직접치료 여부와 상관없이 요양병원비를 보험금으로 지급받을 수 있게 설계된다.
암의 '직접치료' 범위도 구체화했다. 암 직접치료는 암을 제거하거나 암 증식을 억제하는 치료로서 의학적으로 그 안전성과 유효성이 입증돼 임상적으로 통용되는 치료로 정의했다.
구체적으로 암수술과 항암방사선치료, 항암화학치료가 이에 해당한다. 이들을 병합한 복합치료, 연명의료결정법에 해당하는 말기암 환자에 대한 치료도 포함된다.
반면 면역력 강화 치료는 포함되지 않았다. 단 암의 직접치료에 포함되는 일부 면역치료와 암 직접치료를 받기 위해 필수불가결한 면역력 강화 치료는 암 직접치료로 인정했다.
암이나 암 치료로 인해 발생한 후유증이나 합병증 치료도 직접치료로 인정하지 않되 암 직접치료를 받기 위해 필수불가결한 후유증이나 합병증 치료는 인정키로 했다. 식이요법과 명상요법 등 암 제거나 증식 억제를 위해 의학적으로 안전성과 유효성이 입증되지 않은 치료도 제외된다.
내년 1월부터 암의 직접치료를 목적으로 보험금을 지급하는 모든 암보험 상품에는 이같은 '암 직접치료' 정의를 약관에 반영해야 한다.
금감원은 개선안을 내놓으면서 "암 직접치료 범위에 대한 구체적인 판단 기준을 제시해 소비자가 암보험 보장범위를 정확히 이해하고 보험가입 여부를 선택할 수 있을 것"이라고 기대했다.
그러나 여전히 논란은 뜨겁다. 우선 요양병원 입원비 특약 신설에 따른 보험료 인상 부담이다.
기존 판례나 분쟁조정을 보면 지금도 요양병원 입원을 직접치료로 보고 보험금을 지급하는 경우가 있다. 하지만 앞으로는 직접치료이든 아니든 간에 보험료를 더 내서 특약에 가입해야만 요양병원 입원비를 보장받을 수 있게 된다는 것이다.
직접치료의 범위를 구체화하면서 면역력 강화, 후유증, 합병증 치료 등을 제외시킨 것도 개악이란 평가가 나오는 이유 중 하나다. 직접치료로 인정되는 예외조항에 '암 직접치료를 받기 위해 필수불가결한'이란 단서를 달아놓긴 했지만 이 역시 현재 약관처럼 얼마든지 자의적 해석이 가능해 또 다른 분쟁의 씨앗이 될 수 있다는 지적이다.
무엇보다 이번 개선안은 내년 1월부터 판매되는 암보험 상품에 적용될 예정으로 기존 가입자에게는 해당되지 않아 형평성에 어긋난다는 불만도 나오고 있다.
뉴시스
금감원이 내년 1월부터 요양병원비도 보험금으로 지급할 것을 약관에 명시토록 했지만 기존 가입자에게는 소급 적용이 되지 않고 별도의 특약 신설로 신규 가입자들의 보험료는 올라가게 돼 '개악'이라는 지적이 나오고 있어서다.
요양병원 암 보험금 지급을 둘러싼 분쟁은 '암의 직접적인 치료'에 대한 가입자와 보험사 간 해석이 엇갈린 데서 출발한다. 기존 암보험 약관은 암의 직접적인 치료를 위해 입원하면 암 입원보험금을 지급한다고 돼 있지만 구체적으로 '직접 치료'가 무엇을 의미하는지는 명시하지 않아 분쟁이 끊이지 않는다.
가입자들은 암 수술 뿐만 아니라 합병증·후유증이나 면역력 저하 등을 치료하는 것도 암의 직접 치료 범주에 들어가야 한다고 주장한다. 이런 치료는 대개 대학병원 등에서 암 수술을 받고 요양병원에 입원한 뒤에 이뤄진다.
반면 보험사는 합병증·후유증 치료 등은 암을 직접 치료하는 것이 아니기 때문에 보험금을 지급할 수 없다는 입장이다. 일부 요양병원이 불필요한 과잉진료를 양산하고 있다고도 의심하고 있다.
이에 따라 올해 상반기에만 금감원에 요양병원 입원치료 관련 암보험금 지급요청 민원이 1013건이나 접수될 정도로 분쟁이 극심했다.
이에 보험사에 대응하는 암환자 모임(보암모)이 금감원에 암 입원보험금을 지급하지 않은 보험회사에 댜한 국민검사를 청구하는 등 가입자들의 집단행동이 이어졌다. 국민검사청구는 기각됐지만 금감원은 암환자의 요양병원 입원비도 보험금으로 지급되도록 제도 손질에 나서기로 하고 '암보험 약관 개선 태스크포스(TF)'를 구성·운영했다.
그 결과가 지난달 27일 금감원이 내놓은 '암보험 약관 개선안'이다.
개정안은 요양병원 입원비를 별도 특약 형태로 떼어냈다. 기존 암보험 약관에 있는 '암의 직접치료 입원보험금'은 요양병원이 아닌 의료기관에서 암의 직접치료에 해당하는 입원 치료를 받을 경우 입원보험금을 지급토록 하되 요양병원 암 입원비를 보장하는 특약을 따로 만들도록 한 것이다.
대신 특약은 암의 직접치료 여부와 상관없이 요양병원비를 보험금으로 지급받을 수 있게 설계된다.
암의 '직접치료' 범위도 구체화했다. 암 직접치료는 암을 제거하거나 암 증식을 억제하는 치료로서 의학적으로 그 안전성과 유효성이 입증돼 임상적으로 통용되는 치료로 정의했다.
구체적으로 암수술과 항암방사선치료, 항암화학치료가 이에 해당한다. 이들을 병합한 복합치료, 연명의료결정법에 해당하는 말기암 환자에 대한 치료도 포함된다.
반면 면역력 강화 치료는 포함되지 않았다. 단 암의 직접치료에 포함되는 일부 면역치료와 암 직접치료를 받기 위해 필수불가결한 면역력 강화 치료는 암 직접치료로 인정했다.
암이나 암 치료로 인해 발생한 후유증이나 합병증 치료도 직접치료로 인정하지 않되 암 직접치료를 받기 위해 필수불가결한 후유증이나 합병증 치료는 인정키로 했다. 식이요법과 명상요법 등 암 제거나 증식 억제를 위해 의학적으로 안전성과 유효성이 입증되지 않은 치료도 제외된다.
내년 1월부터 암의 직접치료를 목적으로 보험금을 지급하는 모든 암보험 상품에는 이같은 '암 직접치료' 정의를 약관에 반영해야 한다.
금감원은 개선안을 내놓으면서 "암 직접치료 범위에 대한 구체적인 판단 기준을 제시해 소비자가 암보험 보장범위를 정확히 이해하고 보험가입 여부를 선택할 수 있을 것"이라고 기대했다.
그러나 여전히 논란은 뜨겁다. 우선 요양병원 입원비 특약 신설에 따른 보험료 인상 부담이다.
기존 판례나 분쟁조정을 보면 지금도 요양병원 입원을 직접치료로 보고 보험금을 지급하는 경우가 있다. 하지만 앞으로는 직접치료이든 아니든 간에 보험료를 더 내서 특약에 가입해야만 요양병원 입원비를 보장받을 수 있게 된다는 것이다.
직접치료의 범위를 구체화하면서 면역력 강화, 후유증, 합병증 치료 등을 제외시킨 것도 개악이란 평가가 나오는 이유 중 하나다. 직접치료로 인정되는 예외조항에 '암 직접치료를 받기 위해 필수불가결한'이란 단서를 달아놓긴 했지만 이 역시 현재 약관처럼 얼마든지 자의적 해석이 가능해 또 다른 분쟁의 씨앗이 될 수 있다는 지적이다.
무엇보다 이번 개선안은 내년 1월부터 판매되는 암보험 상품에 적용될 예정으로 기존 가입자에게는 해당되지 않아 형평성에 어긋난다는 불만도 나오고 있다.
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